Requisição de MAPA de 48h

Cardiovascular

Monitorização ambulatória da pressão arterial de 48 horas

Questionário geral para MAPA cardiovascular (excepto grávidas)

A preencher quando é requisitada a primeira MAPA ou para actualização de dados

Nome

Data de Nascimento

Dados Antropométricos

Altura (cm)

Peso (kg)

Perímetro abdominal (cm)

Factores que Influenciam o Prognóstico

Apneia obstructiva do sono

Fibrilhação auricular

Menopausa

Diabetes

Tipo 1

Tipo 2

Outro

Antecedentes de Doença Cardiovascular

AVC isquémico

AVC hemorrágico

Enfarte do miocárdio

Revascularização coronária

Insuficiência cardíaca

Doença renal crónica (TFG < 60)

Hábitos

Tabagismo (fumou no último ano?)

Consumo de álcool (unidades/semana)

1 unidade = 19g de álcool

Actividade Física

Sedentário

Activo

Tratamento Actual

Medicação anti-hipertensiva

Nº de anti-hipertensores

1

2

3

4

Altura da Toma dos Anti-hipertensores

Levantar

Durante o dia

Deitar

Outros Medicamentos

Antidiabéticos orais ou insulina

Antidislipidémicos

Contraceptivos orais

Anticoagulantes

Antiagregantes/Aspirina

Levantar

Durante o dia

Deitar

Análises Clínicas

Hemoglobina (g/dL)

HbA1c (%)

Glicémia (mg/dL)

Colesterol total (mg/dL)

Triglicéridos (mg/dL)

HDL (mg/dL)

Creatinina (mg/dL)

Ácido úrico (mg/dL)

Albuminúria (mg/24h)

Albuminúria/creatina (mg/dL)

Contactos do prescritor

Nome

Função

Médico (a)

Enfermeiro (a)

Email

Telemóvel

Envio

Email do utente

Email da farmácia