Requisição de MAPA de 48h

Obstétrica

Monitorização ambulatória da pressão arterial de 48 horas

Questionário específico para MAPA na grávida

Diagnóstico de hipertensão e avaliação do risco de complicações hipertensivas incluindo pré-eclâmpsia

A preencher quando é requisitada a primeira MAPA ou para actualização de dados

Nome

Data de Nascimento

Identificação da Gravidez

Idade da menarca

Nº de gravidezes incluindo a actual

Nº de partos

Nº de cesarianas

Data da última menstruação

Gravidez múltipla

Pré-eclâmpsia/HTA gestacional prévia

Pré-eclâmpsia na mãe ou irmãs

Hipertensão anterior à gravidez

Diabetes Mellitus

Complicações da Gravidez Actual

Diabetes gestacional

Atraso do crescimento intra-uterino

Hipertensão gestacional

Pré-eclâmpsia

Hemorragia

Placenta prévia

Descolamento prematuro da placenta

Outro

Tratamento Actual

Medicação anti-hipertensiva

Nº de anti-hipertensores

1

2

3

4

Altura da Toma dos Anti-hipertensores

Levantar

Durante o dia

Deitar

Outros Medicamentos

Antidiabéticos orais ou insulina

Antidislipidémicos

Contraceptivos orais

Antiagregantes/Aspirina

Levantar

Durante o dia

Deitar

Análises Clínicas

Hemoglobina (g/dL)

HbA1c (%)

Glicémia (mg/dL)

Colesterol total (mg/dL)

Triglicéridos (mg/dL)

HDL (mg/dL)

Creatinina (mg/dL)

Ácido úrico (mg/dL)

Albuminúria (mg/24h)

Albuminúria/creatina (mg/dL)

Contactos do prescritor

Nome

Função

Médico (a)

Enfermeiro (a)

Email

Telemóvel

Envio

Email do utente

Email da farmácia